Les personnes qui ne sont pas couvertes pour le risque accident du travail et maladie professionnelles par leur employeur, ou les travailleurs indépendants, peuvent cotiser à une assurance individuelle à titre personnel. Les bénévoles peuvent bénéficier d’un régime particulier.
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Table des matières
1. Assurance individuelle
Les personnes non couvertes qui désirent bénéficier de l’assurance volontaire adressent à la caisse primaire d’assurance maladie dans la circonscription de laquelle elles ont leur résidence habituelle, une demande conforme à un modèle accompagnée d’un extrait d’acte de naissance sur papier libre.
Le requérant fait connaître à la caisse primaire d’assurance maladie, dans sa déclaration, le salaire annuel devant servir de base au calcul des cotisations et au calcul des prestations. Ce salaire ne peut être inférieur au salaire minimum ni supérieur au plafond annuel moyen des cotisations de sécurité sociale.
La caisse primaire d’assurance maladie vérifie si la situation du requérant entre dans les catégories assurables et lui notifie sa décision dans un délai de 1 mois à compter de la date de réception de la demande.
L’assurance volontaire ouvre droit aux prestations prévues par la législation relative aux accidents du travail à l’exception de l’indemnité journalière.
1.1. Déclaration d’accident du travail
La déclaration d’accident du travail doit être effectuée par l’assuré auprès de la caisse primaire d’assurance maladie, par tout moyen conférant date certaine à sa réception, dans les 48 heures, non compris les dimanches et jours fériés.
La caisse dispose d’un délai de 30 jours francs à compter de la date à laquelle elle dispose de la déclaration d’accident et du certificat médical initial pour soit statuer sur le caractère professionnel de l’accident, soit engager des investigations lorsqu’elle l’estime nécessaire.
Lorsque la caisse engage des investigations, elle dispose d’un délai de 60 jours francs à compter de la date à laquelle elle dispose de la déclaration d’accident et du certificat médical initial pour statuer sur le caractère professionnel de l’accident.
Dans ce cas, la caisse adresse un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l’accident à la victime ou ses représentants, dans le délai de 30 jours francs et par tout moyen conférant date certaine à sa réception. Ce questionnaire est retourné dans un délai de 20 jours francs à compter de sa date de réception. La caisse peut en outre recourir à une enquête complémentaire. En cas de décès de la victime, la caisse procède obligatoirement à une enquête, sans adresser de questionnaire préalable.
La caisse informe la victime ou ses représentants de la date d’expiration du délai prévu lors de l’envoi du questionnaire ou, le cas échéant, lors de l’ouverture de l’enquête.
1.2. Déclaration de maladie professionnelle
La déclaration de maladie professionnelle est effectuée par l’assuré auprès de la caisse primaire d’assurance maladie.
La caisse dispose d’un délai de 90 jours francs pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie ou saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.
Ce délai court à compter de la date à laquelle la caisse dispose de la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial et à laquelle le médecin-conseil dispose du résultat des examens médicaux complémentaires le cas échéant prévus par les tableaux de maladies professionnelles.
La caisse engage des investigations et, dans ce cadre, elle adresse, par tout moyen conférant date certaine à sa réception, un questionnaire à la victime ou à ses représentants. Le questionnaire est retourné dans un délai de 30 jours francs à compter de sa date de réception. La caisse peut en outre recourir à une enquête complémentaire.
La caisse informe la victime ou ses représentants de la date d’expiration du délai de 90 jours francs lors de l’envoi du questionnaire ou, le cas échéant, lors de l’ouverture de l’enquête.
Lorsque la caisse saisit le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, elle dispose d’un nouveau délai de 110 jours francs à compter de cette saisine pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie. Elle en informe la victime ou ses représentants par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information.
La caisse met le dossier, complété d’éléments, à la disposition de la victime ou de ses représentants pendant 30 jours francs. Au cours de cette période, ceux-ci peuvent le consulter, le compléter par tout élément qu’ils jugent utile et faire connaître leurs observations, qui y sont annexées. La caisse et le service du contrôle médical disposent du même délai pour compléter ce dossier.
La caisse informe la victime ou ses représentants des échéances mentionnées lorsqu’elle saisit le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information.
Le comité régional rend son avis motivé à la caisse dans un délai de 100 jours francs à compter de sa saisine.
1.3 Dossier
Le dossier mentionné constitué par la caisse primaire comprend :
- Les divers certificats médicaux détenus par la caisse ;
- Les constats faits par la caisse primaire ;
- Les éléments communiqués par la caisse régionale ou, le cas échéant, tout autre organisme.
Il peut, à leur demande, être communiqué à l’assuré ou ses ayants droit.
Ce dossier ne peut être communiqué à un tiers que sur demande de l’autorité judiciaire.
1.4. Rechute
En cas de rechute ou d’une nouvelle lésion consécutive à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, la caisse dispose d’un délai de 60 jours francs à compter de la date à laquelle elle reçoit le certificat médical faisant mention de la rechute ou de la nouvelle lésion pour statuer sur son imputabilité à l’accident ou à la maladie professionnelle. Si l’accident ou la maladie concernée n’est pas encore reconnu lorsque la caisse reçoit ce certificat, le délai de 60 jours court à compter de la date de cette reconnaissance.
Le médecin-conseil, s’il l’estime nécessaire, adresse un questionnaire médical à la victime ou ses représentants. Le questionnaire est retourné dans un délai de 20 jours francs à compter de sa date de réception.
1.5. Décision
La décision de la caisse est motivée. Lorsque le caractère professionnel de l’accident, de la maladie, de la rechute ou de la nouvelle lésion n’est pas reconnu, la notification de cette décision, qui comporte la mention des voies et délais de recours, est adressée à la victime ou ses représentants par tout moyen conférant date certaine à sa réception. Dans le cas contraire, la notification de la décision est adressée à la victime ou ses représentants par tout moyen.
L’absence de notification dans les délais prévus vaut reconnaissance du caractère professionnel de l’accident, de la maladie, de la rechute ou de la nouvelle lésion.
La caisse informe le médecin traitant de la décision.
2. Assurance des bénévoles, d’oeuvres et d’organismes d’intérêt général
2.1. Oeuvres ou organismes d’intérêt général
Les oeuvres ou organismes d’intérêt général qui désirent souscrire une assurance couvrant les risques accidents du travail et maladies professionnelles pour tout ou partie de leurs bénévoles adressent à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle est situé chacun de leurs établissements une demande en ce sens.
Cette demande doit être conforme à un modèle. Elle comporte un état nominatif des bénévoles concernés, qu’elle regroupe par catégories d’activité, définies par arrêté du même ministre. L’état nominatif ne peut être modifié que dans les 15 premiers jours du mois précédant chaque trimestre civil d’assurance, les modifications prenant effet à compter du premier jour dudit trimestre.
La caisse primaire d’assurance maladie vérifie si la demande de l’oeuvre ou de l’organisme répond aux prescriptions et lui notifie sa décision dans un délai de 1 mois à compter de la date de réception de la demande.
2.2. Bénévoles
L’assurance volontaire en faveur des bénévoles ouvre droit aux prestations prévues par la législation relative aux accidents du travail, à l’exception de l’indemnité journalière et de l’indemnité en capital. Ces prestations sont versées par la caisse primaire d’assurance maladie sous réserve de justification du paiement des cotisations dans les conditions fixées.
Le lieu où s’exerce le bénévolat est considéré comme le lieu de travail. Doivent être considérés comme survenus à l’occasion de leurs missions les accidents dont pourraient être victimes les bénévoles pendant le trajet d’aller et retour entre leur lieu de travail et le siège de l’oeuvre ou de l’organisme d’intérêt général, ou les instances aux travaux desquels ils participent.
Le salaire annuel servant de base au calcul des cotisations et des prestations des bénévoles est le salaire minimum.
Les obligations de l’employeur en matière de déclaration des accidents du travail ou des maladies professionnelles incombent à l’oeuvre ou à l’organisme d’intérêt général.
3. Droits
Les droits des bénéficiaires des assurances prennent effet du premier jour du mois qui suit la décision de la caisse primaire d’assurance maladie. Ils cessent au dernier jour du trimestre civil en cours sous réserve de l’acquittement des cotisations.
En dehors du premier versement, les cotisations trimestrielles sont payables d’avance dans les 15 premiers jours du mois précédant le trimestre civil d’assurance.
Lorsque les cotisations n’ont pas été intégralement acquittées à la fin du mois précédant le trimestre civil d’assurance, les accidents intervenus pendant ce trimestre n’ouvrent pas droit aux prestations des assurances prévues.
