La commission médicale de recours amiable (CMRA) est un préalable obligatoire en cas de contentieux d’ordre médical avec la Caisse de sécurité sociale, avant de saisir le tribunal judiciaire. Elle doit être saisie dans les 2 mois qui suivent la décision contestée.
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Elle ne doit pas être confondue avec la commission de recours amiable (CRA), formée d’administrateurs, qui donne un avis sur les contestations de l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole, à l’exception des contestations d’ordre médical. De même, la reconnaissance des maladies professionnelles qui ne figurent pas dans un tableau, ou dont au moins un des critères du tableau est absent, relève du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
Compétence et composition
Le recours préalable est soumis à une commission médicale de recours amiable (CMRA) dans les litiges relatifs :
- A l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole, pour les contestations d’ordre médical ;
- A l’état ou au degré d’invalidité, en cas d’accident ou de maladie, et à l’état d’inaptitude au travail ;
- A l’état d’incapacité permanente de travail, notamment au taux de cette incapacité, en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle ;
Le ressort géographique de la commission médicale de recours amiable est celui de l’échelon régional du contrôle médical du régime intéressé ou, à défaut d’échelons régionaux, national. Toutefois, l’organisme national compétent peut prévoir qu’une commission couvre plusieurs échelons régionaux. La commission examine les recours préalables formés contre les décisions des organismes dont le siège est situé dans son ressort.
Lorsque la commission territorialement compétente n’est pas en mesure de rendre des avis dans des délais permettant à l’organisme de prise en charge de se prononcer sur des contestations par des décisions explicites, le directeur de l’organisme national compétent peut confier l’examen de ces contestations à une autre commission médicale de recours amiable qu’il désigne. A compter de cette décision, le secrétariat de la commission ainsi désignée informe de cette décision, sans délai et par tout moyen, les assurés ou les employeurs demandeurs et effectue et reçoit les notifications et communications nécessaires à l’examen de ces contestations. La commission désignée établit le rapport et rend l’avis, qu’elle adresse respectivement au service médical compétent et à l’organisme de prise en charge.
L’assuré ou l’employeur présente sa contestation par demande écrite à laquelle est jointe une copie de la décision contestée. Cette demande est adressée par tout moyen donnant date certaine à sa réception au secrétariat de la commission médicale de recours amiable compétente.
La commission médicale de recours amiable est composée de 2 médecins désignés par le responsable du service médical territorialement compétent :
- 1 médecin figurant sur les listes d’expert près la Cour d’appel et spécialiste ou compétent pour le litige d’ordre médical considéré ;
- 1 praticien-conseil.
Ne peuvent siéger à la commission le médecin qui a soigné le malade ou la victime, un médecin attaché à l’employeur ou le praticien-conseil de l’organisme, auteur de l’avis médical contesté.
Les membres du secrétariat de la commission sont placés sous la responsabilité d’un médecin-conseil désigné par le directeur ou le directeur général de la caisse nationale compétente.
En cas de partage des voix, celle du médecin expert est prépondérante.
Pour les contestations d’ordre médical formées par l’assuré dans l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole, lorsque l’absence de praticien-conseil disponible fait obstacle à la composition de la commission médicale de recours amiable, le recours préalable est soumis au médecin figurant sur les listes d’expert près la Cour d’appel.
Procédure, examen médical et frais
Le secrétariat de la commission médicale de recours amiable transmet dès sa réception la copie du recours préalable au service du contrôle médical fonctionnant auprès de l’organisme dont la décision est contestée. Dans un délai de 10 jours à compter de la date de la réception de la copie du recours préalable, le praticien-conseil transmet à la commission et sans que puisse lui être opposé le secret professionnel, par tout moyen conférant date certaine, l’intégralité du rapport ainsi que l’avis transmis à l’organisme de sécurité sociale ou de mutualité sociale agricole.
Lorsque le recours préalable est formé par l’employeur, le secrétariat de la commission médicale de recours amiable notifie, dans un délai de 10 jours à compter de l’introduction du recours, par tout moyen conférant date certaine, le rapport accompagné de l’avis au médecin mandaté par l’employeur à cet effet. Le secrétariat informe l’assuré ou le bénéficiaire de cette notification.
Lorsque le recours préalable est formé par l’assuré, le secrétariat de la commission lui notifie sans délai, par tout moyen conférant date certaine, le rapport accompagné de l’avis, sauf si cette notification a été effectuée avant l’introduction du recours.
Dans un délai de 20 jours à compter de la réception du rapport accompagné de l’avis ou, si ces documents ont été notifiés avant l’introduction du recours, dans un délai de 20 jours à compter de l’introduction du recours, l’assuré ou le médecin mandaté par l’employeur peut, par tout moyen conférant date certaine, faire valoir ses observations. Il en est informé par le secrétariat de la commission par tout moyen conférant date certaine.
Lorsque le recours préalable est exercé par l’assuré, la commission médicale de recours amiable peut décider, d’office ou à la demande de l’assuré, de procéder à son examen médical ou, en cas d’impossibilité de déplacement liée au particulier éloignement géographique de l’assuré ou s’il y a lieu de solliciter un avis médical complémentaire, de désigner un praticien spécialiste ou compétent pour l’affection considérée, en vue de réaliser l’examen médical ou une expertise sur pièces et de lui transmettre son avis motivé.
Lorsque la commission procède elle-même à l’examen clinique, le secrétariat de la commission en informe l’assuré, au moins 15 jours avant, en lui notifiant les lieu, date et heure de l’examen. L’assuré peut se faire accompagner par le médecin de son choix.
La commission médicale de recours amiable définit la mission du praticien qu’elle a désigné et précise si un examen clinique est requis. Le secrétariat de la commission lui communique sans délai la mission qui lui est confiée ainsi que le rapport et le recours introduit par l’assuré.
Lorsqu’un examen clinique est demandé par la commission, le praticien désigné procède à l’examen de l’assuré dans les 8 jours suivant la réception des éléments à son cabinet ou au domicile de l’assuré si celui-ci ne peut se déplacer. Il informe l’assuré au moins 8 jours avant l’examen clinique des lieu, date et heure de ce dernier. L’assuré peut être accompagné du médecin de son choix.
Le praticien désigné communique son rapport, qui comporte des conclusions motivées, dans un délai de 15 jours à compter de l’examen clinique ou dans un délai de 20 jours à compter de la réception des éléments nécessaires. Le rapport du praticien désigné ne s’impose pas à la commission médicale de recours amiable. Il est joint au rapport établi par la commission.
La commission médicale de recours amiable établit, pour chaque cas examiné, un rapport comportant son analyse du dossier, ses constatations et ses conclusions motivées. Elle rend un avis, qui s’impose à l’organisme de prise en charge. Le secrétariat transmet sans délai son avis à l’organisme de prise en charge et une copie du rapport au service médical compétent et, à la demande de l’assuré ou de l’employeur, à l’assuré ou au médecin mandaté par l’employeur lorsque celui-ci est à l’origine du recours. L’organisme de prise en charge notifie à l’intéressé sa décision. L’absence de décision de l’organisme dans le délai de 4 mois à compter de l’introduction du recours préalable, vaut rejet de la demande.
Les honoraires et frais de déplacement dus aux médecins pour les besoins de l’examen du recours préalable, sont réglés par l’organisme qui a pris la décision contestée. Lorsqu’ils sont convoqués, les frais de déplacement de l’assuré lui sont remboursés. Ces dépenses sont à la charge de l’organisme qui a pris la décision contestée.
